Znak sprawy: 1/2020			                           Załącznik nr 3 do SIWZ                              

Nazwa Wykonawcy:
Adres Wykonawcy:
Wykaz usług 

Lp.	Nazwa i adres obiektu nad którym pełniony był nadzór	Rodzaj wykonanych usług wraz
z ich zakresem	Daty i miejsce pełnienia nadzoru	Wartość  brutto
nadzorowanych robót	Zamawiający
(nazwa, adres, )	

	

			

Należy załączyć dowody określające, czy roboty zostały wykonane należycie zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone.
                                             Dowodami są:
1)	referencje,
2)	Inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej  przyczyny  o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – inne dokumenty.

                                                                                                                                        

                                                    	 ……………………………………………………………..
Podpisy Wykonawcy/osoby  uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy/ pełnomocnika/