ZP.271.7.2019                                                                                                                               Załącznik nr 4 do SIWZ                              

Nazwa Wykonawcy:
Adres Wykonawcy:
Wykaz wykonanych w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert robót budowlanych
do zadania pn. 
„Poprawa gospodarki ściekowej na terenie gminy Rokietnica cz. nr II"
i
„Poprawa gospodarki wodno-ściekowej na terenie aglomeracji Rokietnica cz. nr II”

Lp.	Nazwa i adres obiektu	Rodzaj  wykonanych robót wraz
z ich  zakresem	Daty i miejsce wykonania  robót	Wartość  brutto
zrealizowanych robót	Zamawiający
(nazwa, adres, )	

						

Należy załączyć dowody określające, czy roboty zostały wykonane należycie zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone.
                                             Dowodami są:
1)	referencje,
2)	Inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej  przyczyny  o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – inne dokumenty.

                                                                                                                                                                                             ……………………………………………………………..
Podpisy Wykonawcy/osoby  uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy/ pełnomocnika/